پرداخت ۴۵۸ میلیارد تومان به بیماران خاص در کهگیلویه و بویراحمد

به گزارش خبرنگار مهر، فروغ شباهنگ صبح چهارشنبه در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت، با تشریح اقدامات حمایتی، برنامه‌های پیشگیرانه و وضعیت اعتبارات این سازمان اظهار کرد: رویکرد بیمه سلامت از یک سازمان صرفاً پرداخت‌کننده هزینه‌های درمان به سمت سازمانی پیشگیری‌محور و سلامت‌محور تغییر کرده است و حفظ سلامت مردم در اولویت برنامه‌های این مجموعه قرار دارد.

۸۰ درصد بیمه‌شدگان استان از پوشش رایگان برخوردارند

شباهنگ با اشاره به ترکیب جمعیتی بیمه‌شدگان استان گفت: بیش از ۶۰ درصد جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد، معادل حدود ۲۸۰ هزار نفر، در صندوق روستاییان قرار دارند. همچنین ۸۲ هزار نفر در صندوق کارکنان دولت، ۱۰۳ هزار نفر در صندوق سلامت همگانی ایرانیان و ۳۷ هزار نفر در صندوق سایر اقشار تحت پوشش هستند.

وی افزود: افرادی که فاقد هرگونه پوشش بیمه درمانی هستند، می‌توانند برای برخورداری از خدمات بیمه سلامت اقدام کنند. افراد دهک‌های اول تا پنجم درآمدی به‌صورت رایگان بیمه می‌شوند و دهک‌های بالاتر نیز با بهره‌مندی از تخفیف‌های مصوب امکان استفاده از این پوشش را دارند.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد ادامه داد: متقاضیان دهک ششم با پرداخت ۴۰ درصد حق بیمه، معادل حدود یک میلیون و ۹۰۰ هزار تومان، می‌توانند تحت پوشش قرار گیرند.

وی با بیان اینکه حدود نیمی از بیمه‌شدگان صندوق سلامت همگانی ایرانیان در استان از دهک‌های اول تا پنجم هستند، تصریح کرد: در مجموع، ۸۰ درصد بیمه‌شدگان استان هیچ‌گونه حق بیمه‌ای پرداخت نمی‌کنند و تنها ۲۰ درصد مشمول پرداخت حق بیمه هستند.

بویراحمد پایلوت اجرای طرح پزشک خانواده شهری شد

شباهنگ، اجرای برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری موسوم به نسخه ۰۳ را از اولویت‌های مهم بیمه سلامت و وزارت بهداشت دانست و گفت: شهرستان بویراحمد یکی از ۶۴ شهرستان پایلوت کشور برای اجرای این برنامه است.

وی بیان کرد: بر اساس این طرح، چهار ویزیت نخست بیمار در طول سال نزد پزشک خانواده رایگان است و از ویزیت پنجم به بعد، بیمار تنها ۵۰ درصد تعرفه دولتی را پرداخت می‌کند.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد با تأکید بر ضرورت همراهی مردم با این طرح افزود: در صورت نیاز بیمار به خدمات تخصصی، نوبت‌دهی پزشک متخصص از طریق سامانه پزشک خانواده انجام می‌شود و هزینه پرداختی بیمار کاهش می‌یابد. همچنین در صورتی که بیمار از مسیر نظام ارجاع به بیمارستان هدایت شود، هزینه‌های بستری وی به‌صورت رایگان پوشش داده خواهد شد.

شباهنگ با اشاره به مشوق‌های پیش‌بینی‌شده برای پزشکان اظهار کرد: سرانه ماهانه پزشک خانواده به‌ازای هر پرونده ۱۰۰ هزار تومان تعیین شده است، همچنین پزشکان متخصصی که بیماران ارجاعی را پذیرش کنند، معادل یک ویزیت پایه دولتی مشوق دریافت می‌کنند و برای بازخورد ارجاع در بخش اورژانس نیز ۵۰ درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی در نظر گرفته شده است.

وی افزود: اجرای این برنامه علاوه بر کاهش هزینه‌های درمان، زمینه غربالگری، شناسایی زودهنگام و مدیریت بیماری‌های مزمن از جمله پیش‌دیابت، دیابت، پرفشاری خون و بیماری‌های قلبی را فراهم می‌کند.

پرداخت ۴۵۸ میلیارد تومان به بیماران خاص و صعب‌العلاج

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد با اشاره به تشکیل صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج از آبان‌ماه ۱۴۰۱ گفت: پیش از تشکیل این صندوق، پنج گروه بیماری شامل تالاسمی، همودیالیز، پیوند کلیه، ام‌اس و هموفیلی در زمره بیماری‌های خاص قرار داشتند که در استان یک‌هزار و ۲۶۸ بیمار در این گروه‌ها شناسایی شده‌اند و داروها و خدمات درمانی آنان به‌صورت رایگان ارائه می‌شود.

وی افزود: در حال حاضر بیش از ۱۳۰ گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج تحت حمایت این صندوق قرار دارند که برای ۶۹ گروه، بسته‌های خدمتی ابلاغ شده و خدمات مربوط به آن‌ها به‌صورت الکترونیکی و برخط پوشش داده می‌شود.

شباهنگ ادامه داد: بیماران سایر گروه‌ها نیز می‌توانند با ارائه مدارک لازم و بررسی پرونده در کمیته‌های تخصصی استانی، در سال ۱۴۰۵ تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان کمک‌هزینه درمان دریافت کنند.

وی با بیان اینکه تاکنون ۲۲ هزار و ۶۱۳ بیمار خاص و صعب‌العلاج در سامانه‌های بیمه سلامت استان نشان‌دار شده‌اند، اظهار کرد: در سال ۱۴۰۵ بیش از ۱۲۹ میلیارد تومان برای این بیماران هزینه شده است که شامل ۲۱ میلیارد تومان از محل صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، ۸۱ میلیارد تومان سهم سازمان بیمه سلامت و ۲۶ میلیارد تومان سهم ارز ترجیحی بوده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان افزود: در سال جاری بیش از ۳۵ هزار مورد مراجعه از سوی این بیماران ثبت شده و مجموع پرداختی‌ها از زمان تأسیس صندوق تاکنون به ۴۵۸ میلیارد تومان رسیده است.

دیابت، فشار خون و سرطان در صدر بیماری‌های نشان‌دارشده

شباهنگ با اشاره به فراوانی بیماری‌های نشان‌دارشده در استان گفت: بیماران مبتلا به دیابت نوع یک و دو و پیش‌دیابت با ۱۲ هزار و ۸۶ نفر بیشترین تعداد را دارند. پس از آن، چهار هزار و ۳۶۳ بیمار مبتلا به پرفشاری خون و چهار هزار و ۲۵۵ بیمار مبتلا به انواع سرطان در سامانه‌ها نشان‌دار شده‌اند.

وی بیان کرد: خدمات دیالیز در مراکز دولتی و خصوصی و همچنین رادیوتراپی برای بیماران مشمول، به‌صورت ۱۰۰ درصد رایگان ارائه می‌شود. بیمه سلامت همچنین ۷۰ درصد تعرفه دولتی دانشگاهی خدمات سرپایی و ۹۰ درصد تعرفه خدمات بستری را پوشش می‌دهد.

۶۲۰ مادر نابارور با حمایت بیمه سلامت باردار شدند

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد با اشاره به حمایت‌های مرتبط با قانون جوانی جمعیت گفت: از اسفندماه ۱۴۰۲، خدمات درمانی و بستری کودکان زیر هفت سال در مراکز دولتی دانشگاهی به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. همچنین نوزادان تا یک‌ماهگی می‌توانند تحت پوشش دفترچه بیمه والدین قرار گیرند.

وی افزود: خدمات پایه دندانپزشکی در مراکز جامع سلامت برای مادران باردار، مادران شیرده و کودکان زیر ۱۴ سال نیز رایگان است.

شباهنگ درباره حمایت از زوج‌های نابارور اظهار کرد: از سال ۱۴۰۰، خدمات درمان ناباروری در تعهدات بیمه سلامت قرار گرفته است. بر اساس ضوابط اعلام‌شده، زنان تا ۴۹ سال می‌توانند از این خدمات بهره‌مند شوند و برای مردان محدودیت سنی تعیین نشده است، همچنین پس از یک سال عدم بارداری و برای زنان بالای ۳۵ سال پس از شش ماه، امکان بررسی شرایط و نشان‌دار شدن فراهم می‌شود.

وی تصریح کرد: تاکنون ۲ هزار و ۸۳۵ زوج نابارور در سامانه‌های استان نشان‌دار شده‌اند که ۹۳ درصد مراجعان را زنان و هفت درصد را مردان تشکیل می‌دهند. همچنین ۶۰ درصد این جمعیت ساکن مناطق روستایی هستند.

مدیرکل بیمه سلامت استان با اشاره به نتایج این حمایت‌ها گفت: تاکنون ۶۲۰ مادر نابارور با استفاده از خدمات حمایتی موفق به بارداری شده‌اند و در مجموع ۱۷ میلیارد تومان برای خدمات درمان ناباروری در استان هزینه شده است.

شباهنگ افزود: خدمات تخصصی IVF، میکرواینجکشن، IUI و انتقال جنین فریزشده، ۶۶ قلم دارو، هفت خدمت تصویربرداری، ۲۹ قلم تجهیزات آزمایشگاهی، ۱۶ آزمایش ژنتیک مرتبط با سقط مکرر و برخی خدمات دیگر از جمله رحم جایگزین، تخمک اهدایی و فریز بافت‌های تولیدمثلی تحت پوشش قرار دارند. همچنین ۴۵ کد جراحی مرتبط با درمان ناباروری مشمول تعهدات بیمه‌ای است و ۹۰ درصد تعرفه خدمات تحت پوشش پرداخت می‌شود.

قرارداد بیمه سلامت با ۷۴۸ مرکز درمانی در استان

وی با اشاره به گستره مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت در کهگیلویه و بویراحمد گفت: این سازمان با ۷۴۸ مؤسسه و مرکز درمانی در استان قرارداد دارد که شامل ۲۴۱ پزشک، ۱۳۴ داروخانه، ۶۸ مرکز فیزیوتراپی و توانبخشی، ۷۷ درمانگاه، ۲۹ آزمایشگاه، ۲۷ مرکز تصویربرداری، ۱۲ بیمارستان، یک مرکز جراحی، سه مرکز دیالیز و ۷۰ مرکز ترک اعتیاد است.

شباهنگ ادامه داد: بیمه سلامت ۵۹ کد خدمت توانبخشی از جمله گفتاردرمانی، فیزیوتراپی، کاردرمانی، شنوایی‌سنجی و بینایی‌سنجی را با پوشش ۷۰ درصدی تعرفه از طریق ۱۴ مرکز طرف قرارداد برای مددجویان بهزیستی ارائه می‌کند.

وی افزود: پنج کد خدمت روان‌درمانی، ۲۰ خدمت دندانپزشکی، خدمات کاشت حلزون و سمعک و سامانه تصویری «اشاره» ویژه ناشنوایان و کم‌شنوایان نیز از دیگر خدمات حمایتی بیمه سلامت است.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد با اشاره به حمایت‌های دندانپزشکی برای بیماران خاص گفت: برای ۱۰ گروه بیماری خاص، پوشش ویژه خدمات دندانپزشکی تا سقف میانگین ۱۶ میلیون تومان پیش‌بینی شده است.

پرداخت ۳۸۷ میلیارد تومان به مراکز دولتی دانشگاهی

شباهنگ در تشریح وضعیت مطالبات مراکز درمانی استان اظهار کرد: مطالبات سطح یک روستایی و برنامه پزشک خانواده در شهرستان بویراحمد تا شهریورماه تسویه شده است.

وی افزود: تاکنون ۳۸۷ میلیارد تومان به مراکز دولتی دانشگاهی پرداخت شده و مطالبات سایر مراکز نیز تا مردادماه به‌صورت علی‌الحساب پرداخت شده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان خاطرنشان کرد: مطالبات باقی‌مانده مربوط به سال گذشته نیز پس از تخصیص نقدینگی از سوی سازمان برنامه و بودجه کشور پرداخت خواهد شد.

شباهنگ با تشریح سازوکار پرداخت هزینه‌های درمان بیماران نشان‌دارشده گفت: بخشی از خدمات بیمه‌ای با ثبت کد ملی بیمار در مؤسسه درمانی یا داروخانه و از طریق سامانه‌های الکترونیکی شناسایی می‌شود و خدمات مشمول، بر اساس اطلاعات ثبت‌شده در اختیار بیمار قرار می‌گیرد.

وی افزود: برای نمونه، بیماران نشان‌دار مبتلا به دیابت هنگام مراجعه به پزشک یا داروخانه، بر اساس اطلاعات ثبت‌شده در سامانه و ضوابط پوشش بیمه‌ای می‌توانند از خدمات و داروهای مشمول، از جمله انسولین، بهره‌مند شوند.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد ادامه داد: برخی خدمات و هزینه‌ها، از جمله موارد مرتبط با بیماری‌های قلبی و تجهیزات یا اقدامات درمانی مانند باتری و دریچه قلب، نیازمند ارائه فاکتور است و از طریق فرایند «خسارت متفرقه» بررسی می‌شود.

وی تصریح کرد: در این موارد، پس از ارائه فاکتور و ثبت اطلاعات در سامانه مربوطه، مدارک و هزینه‌ها صحت‌سنجی و قیمت‌گذاری شده و در صورت تأیید، پرداخت انجام می‌شود.

شباهنگ از افرادی که هزینه‌های مشمول بیمه آن‌ها پرداخت نشده است، خواست موضوع را برای بررسی به بیمه سلامت اعلام کنند تا پرونده و دلایل احتمالی پرداخت نشدن هزینه بررسی شود.

تأکید بر صیانت از حقوق بیمه‌شدگان و مدیریت منابع

وی در پایان با تأکید بر ضرورت مدیریت منابع و همکاری مراکز درمانی گفت: همراهی بیمارستان‌های دانشگاهی در ارائه خدماتی مانند دیالیز در مراکز دولتی دهدشت و گچساران ضروری است.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد همچنین تأکید کرد: نظارت‌های سامانه‌ای و الکترونیکی بازرسان بیمه سلامت با هدف صیانت از حقوق بیمه‌شدگان و حفاظت از منابع محدود عمومی انجام می‌شود.